Adhesion à titre individuel

COORDONNEES PERSONNELLES

Civilité *

Madame

Monsieur

Nom *

Prénom *

Adresse personnelle *

Code postal *

Ville *

Téléphone personnel *

Email personnel *

COORDONNEES PROFESSIONNELLES

Profession *

Précisez la spécialité *

Etudiant Autre *

Autre profession de soins précisez *

Profession Autre *

SI bénévole d'association

Nom de l’association *

Code postal *

Ville *

Joindre obligatoirement une attestation d’un(e) responsable de l’association.

Structure *

Adresse professionnelle *

Code postal *

Ville *

Téléphone professionnel *

Email professionnel *

LES RAISONS QUI MOTIVENT MON ADHESION

motivation *

En rejoignant la SFAP, je m’engage à respecter les positions éthiques, et notamment celles qui sont définies par la charte des soins palliatifs et de l’accompagnement, qui figurent en préambule de ses statuts sur le site de la SFAP : http://www.sfap.org/node/63

COTISATION

Médecin : 70 €
Infirmier(e), aide-soignant(e), psychologue, travailleur social, autre acteur de soins : 37 €
Bénévole d'accompagnement : 25 € (sur justificatif)
Etudiant en formation initiale (sur justificatif) : 25 €
Autres (Usagers du système de santé) : 40 € (précisez ci-dessus sous le champ Profession)

J’accepte de figurer dans l’annuaire des adhérents *

OUI

NON

Cet annuaire est uniquement accessible sur le site intranet de la SFAP, réservé aux adhérents, avec les items nom, prénom, email, activité et département..

Je souhaite adhérer à la l’EAPC

OUI - (dans ce cas aller sur le site https://www.eapcnet.eu/join-as-an-associate-member/)

NON

En étant adhérent de la SFAP, vous pouvez devenir membre de l’EAPC gratuitement et bénéficier de nombreux avantages https://www.eapcnet.eu